医者に行って1億円⁉アメリカの医療費と健康保険の仕組み

アメリカにも、健康保険制度はあります。しかし、日本の仕組みとかなり違うので、慣れるまでは戸惑ってしまう人が多いですね。ここでは、アメリカの医療費の仕組み、健康保険の種類などについてご紹介します。

アメリカの健康保険制度は複雑
保険会社が加入拒否？
健康保険のプランは大きく分けて3種類
医療費の自己負担分が計算される仕組み
かかる医療費をできるだけ安く抑えるコツ

1.アメリカの健康保険制度は複雑

日本の健康保険制度といえば、職場の組合を通して加入する社会保険課、市役所を通して加入する国民健康保険、どちらかに加入しなければいけません。税金の一つなので、加入しないという選択肢はありませんよね。これは、日本が、国民皆保険制度を採用しているからです。

しかしアメリカでは、オバマ政権によって大きく変わりましたが、基本的には国民は健康保険に加入する義務はありません。つまり、加入するかどうかを選択できる仕組みとなっているのが特徴です。もちろん、加入しなければ病院に行った時にかかる費用がびっくりするほど高額になりますが、それでも「僕は健康、保険なんて必要

なし」という人がたくさんいます。

アメリカで健康保険に加入するには、

職場を通して健康保険に加入する
保険会社が販売している健康保険商品を購入する
メディケイドを利用する

という方法があります。

職場を通して健康保険に加入する

仕事をしている人なら、職場を通して健康保険に加入するのが一般的です。日本の場合だと、健康保険と年金などをあわせて社会保険料として、収入によって決められた金額が源泉されますよね。高収入の人と低収入の人とでは、納める健康保険料は違います。

しかしアメリカの場合には、収入に関わらず、健康保険料はプランによって毎月の価格が決まっています。低収入の人も高収入の人も、同じ金額がかかるわけです。職場を通して健康保険に加入する場合には、保険料は源泉されますが、企業によってはかかる保険料の一部を会社が負担してくれるため、毎月の保険料は個人で加入するよりもリーズナブルになることが多いです。

しかし、ここで大きな問題があります！それは、収入が低い人にとっては、保険料が高すぎて払えない、いや、払いたくないというケースがあることですね。例えば、毎月のお給料が10万円で、健康保険料が8万円かかるとしましょう。ほとんどの人は、払いたくないという判断をするのではないでしょうか。だって、給料10万円から8万円が引かれたら、手元にはたったの2万円しか残りません。そこから家賃や食費を払うなんて、無理ですよね．

そこで、健康保険に加入しない人が生まれるわけです。基本的には加入するかどうかは選択なので、加入したくないという人もいれば、加入したいけれど高額すぎて無理、という人もいます。

保険会社が販売する商品を個人で購入する

健康保険は、職場を通して加入しなくても、保険会社がそれぞれ販売しているプランに加入するという選択肢もあります。よく知られている保険会社と言えば、

BlueCross BlueShield
Aetna
United Heathcare
Humana

などがあります。それぞれ複数の健康保険プランをラインナップしており、毎月かかる保険料や、どこまで健康保険がカバーしてくれるのかという点が異なります。個人で購入するタイプの保険はどれも、職場を通して加入する健康保険と比較すると、割高感があるプランが多いです。

しかも、同じ保険会社でも、州によって支社があり、プランが異なります。そのため、まずは住んでいる場所によってどんな健康保険の選択肢があるのかを知ったうえで、比較検討することが大切ですね。

個人で購入できる健康保険はこちらから

メディケイドを利用する

オバマ大統領の医療保険制度改革法によって誕生したのが、通称オバマケアと呼ばれているメディケイド（Medicaid）です。これは、低所得者向けのリーズナブルな公的な健康保険プランとして注目されました。

このメディケイドが施行された2018年からは、アメリカも国民皆保険にしようという動きが高まり、健康保険に加入していない人には罰金が科せられました。(大人1人あたり＄695，子供1人あたり＄347と高額です）

このメディケイドは、その世帯の収入によって保険料が変わるというシステムとなっているため、これまで「加入したいけれど高額すぎて無理」だった人達にとっては、大きな救いの手となったわけです。

2.保険会社が加入拒否？

アメリカの健康保険は、社会福祉という要素よりも、ビジネス的な要素が強いですね。日本の場合だと、基礎疾患を持っているとか、健康上でたくさんのトラブルを抱えている人でも、健康保険に加入することはできますよね。

しかしアメリカでは、職場を通して加入する場合には問題はないものの、保険会社が販売する保険商品に個人が加入する場合には、基礎疾患があったり、健康面でハイリスクと判断されると、加入拒否をされてしまいます。

病気がちな人こそ健康保険に加入するべき、という声が聞こえてきそうですよね。確かに、正義という点ではそうかもしれません。しかし保険ビジネスモデルとしては、健康保険をたくさん使いそうな人を加入させてしまうと、保険会社の損失が大きくなってしまうと考えるようです。そのため、健康保険に加入する際には、健康診断を求められることが多く、その結果次第では、加入したくても加入できない状態となってしまいます。

メディケアでは、基礎疾患がある人でも加入できる制度が確立されました。そのため、それまで健康保険が必要だったけれど加入できなかった人でも、安心して健康保険に加入できるようになったのです。

3.健康保険のプランは大きく分けて3種類

各保険会社が提供している健康保険、および職場を通して加入する健康保険は、大きく分けるとサービス内容によって3つのタイプに分類できます。

HMO	保険会社が決めた医療機関を受診するプラン。これはネットワークと呼ばれていて、各保険プランごとに、どの医療機関が該当するか異なります。 HMOプランでは、医療機関を受診した際にかかる自己負担分（Co-Pay）があらかじめ決められていて、その金額のみを支払います。Co-Payはプランによって異なりますが、20ドル～40ドル程度と比較的リーズナブルです。
PPO	患者自身が自由に医療機関を選べるプランです。ただし、年間の持ち出し負担分（Deductible）があり、その負担額をクリアするまでは、保険の適用はありません。このDeductible、年間で2000ドル～5000ドルと高めなので、健康な人だと、健康保険が適用されないままほぼ全額が自己負担となってしまうことも珍しくありません。
POS	HMOとPPOの中間に位置するプランで、両者の良い所を抽出したハイブリッドタイプの保険商品です。ネットワーク内の医療機関を受診することを前提とするものの、それ以外の医療機関を受診しても、保険が適用されるという魅力があります。

おわかりでしょうか。健康保険のプランが変わると、同じ疾患で同じ医療機関を受診しても、自己負担分が大きく変わります。20ドルの自己負担分だけで済む人もいれば、300ドルを請求される人もいるわけです。

4.医療費の自己負担分はどう計算する？

アメリカの医療費の計算方法は、とても複雑です。日本のように、かかる医療費は病院が変わっても同じ、というわけではなく、医療機関ごとによって治療費の設定額は異なります。

もしも健康保険に加入していなければ、この医療機関が設定する金額を、そのまま請求されることになります。例えば、インフルエンザかなと思って病院に行き、簡単な検査を受けたとしましょう。無保険の場合には、病院が設定した「Office Visit代＄300」を全額請求されます。

それでは、健康保険に加入していた場合にはどうでしょうか？どこで加入したかに関わらず、健康保険はプランごとに、提携価格があります。上記のOffice Visit代も、医療機関が設定した価格は＄300ですが、プランの提携価格は＄100だとします。この場合、医療機関は治療費をプランとの提携価格に修正しなければいけません。その結果、治療費は＄100となります。

さぁここで、HMOやPPOによる違いが出ます。

この健康保険で、患者の自己負担額は＄40というHMOプランに加入していた場合、患者さんに請求されるのは＄40だけです。そして、健康保険会社が医療機関に対して支払うのは、残額の＄60となります。

PPOプランはどうでしょうか？年間の自己負担額（Deductible）が＄2000と設定されているプランなら、かかる＄100は全額が患者さんの負担となります。

ちなみに、このDeductibleは、1月1日～12月31日までの自己負担分が蓄積されていきます。たくさん病院に行ってDeductible額をクリア(自己負担で＄2000払ったということ）した後には、プランが定めるカバー率で、医療費の一部が健康保険によって負担されます。